CMS Consentimiento

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Yo (nombre completo) / Me (name) :

Fecha de Nacimiento / Birthdate

Correo / email:

Teléfono / Phone:

Dirección de residencia / Address

Ingresos / Income

Autorizo a Yoalber Arellano NPN 19706743 , teléfono +17548001781 , email: info@vanybrokers.com, para servir como agente o corredor de seguros de salud para mí y para todo mi grupo familiar, para el año 2025 y las siguientes renovaciones hasta que se indique lo contrario , a los efectos de la inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido por el Mercado de Seguros. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes: 1. Búsqueda de una aplicación nueva o existente en el Marketplace; 2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un plan de salud calificado de Marketplace 3. Proporcionar asistencia continua para el mantenimiento de la cuenta y la inscripción, según sea necesario; o 4. Respondiendo a las consultas del Marketplace con respecto a mi solicitud de Marketplace. Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sea el mencionado anteriormente. El agente se asegurará de que mi información de identificación personal se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi información de identificación personal para los fines mencionados anteriormente. Confirmo que la información que proporcionó para la entrada en mi solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece en vigor hasta que cancele o modifique en cualquier momento y le notifique a Yoalber Arellano.

I authorize Yoalber Arellano NPN 19706743, phone +17548001781, email: info@vanybrokers.com, to serve as a health insurance agent or broker for me and my entire family group, for the year 2025 and the following renewals until indicated Otherwise, for the purposes of enrollment in a Qualified Health Plan offered by the Insurance Marketplace. By consenting to this agreement, I authorize the named Agent to view and use the confidential information provided by me in writing, electronically or by telephone only for the purposes of one or more of the following: 1. Search for a new or existing application in the Marketplace; 2. Complete an application for eligibility and enrollment in a qualified Marketplace health plan 3. Provide ongoing assistance with account maintenance and enrollment, as needed; or 4. Responding to Marketplace inquiries regarding my Marketplace request. I understand that Agent will not use or share my personally identifiable information (PII) for any purpose other than those stated above. Agent will ensure that my personally identifiable information is kept private and secure by collecting, storing and using my personally identifiable information for the purposes mentioned above. I confirm that the information I provided for entry in my Marketplace eligibility and enrollment application will be true to the best of my knowledge. I understand that I do not have to share additional personal information about myself or my health with my agent beyond what is required on the application for eligibility and enrollment purposes. I understand that my consent remains in effect until I cancel or modify it at any time and notify Yoalber Arellano.

Inclusión voluntaria

Al marcar esta casilla, Autorizo y acepto compartir mis respuestas del formulario y Firmo Electronicamente con Mi nombre y Apellido como se menciona al inicio . By checking this box, I authorize and agree to share my responses to the form and electronically sign with my first and last name as mentioned at the beginning.